PROTOCOLO DE HIPOTERMIA

 Quando usar :  Pós  PCR

   Porque : Reduzir demanda metabólica cerebral

                 Lesões isquemicas

                 Melhora o desfecho neurológico e sobrevida

   Como :  1-   identifica paciente através

               Inclusão : sobreviventees de PCR nos rítimos fibrilação atrial , taquicardia sem pulso atividade elétrica sem pulso ou asístolia que permanece comatoso pós PCR             

               Exclusão : Pcr mais que 60 min. retorno de circulação expontânea a mais de 6 hs. coma prévio á pcr , gestação , sangramento coagulopatia, Poi de grande porte menos de 14 dias , choque cardiogênico oo sepse , paciente terminal .  

               2-   Temperatura 32 a 33C ° tentar atingir em 4 horas , iniciando resfriamento mais preve possivel

               Termômetro esofágico ou swanganz 

               Método : colocar gelo , soro gelado , manta térmica analgesia e sedação com midazolam e fentanil bloqueio neuromuscular com pancurônio , coleta de exames na intubação e após 6 hs ., colocar PAM e evitar hiperresfriamento , controle de hgt , iniciar protocolo se hgt maior que 160 mmhg , não alimentar o paciente , caso ocorra arritimias , sangramentos interromper. Monitorização cardiaca ( bradicardia e aparecimento de ondas de Osborne não são razões para interromper o resfriamento ) , o paciente não pode tremer , deve ter monitorização com BIS = 40 em 12 hs reavaliar , mantger ventilação com pco2 35 a 40 se o paciente acordar interromper.

              Reaquecer após 24 hs interromper sedação temperatura de 35° parar infuções de Kcl , se tremores dose de ataque com sedativos , elevar temperatura lentamente até 37 ° , ( pode causar instabilidade hemodinâmica , vasodilatação e hipotensão é comum nesta fase tratar com noradrenalina , hipotermia causa alteração discreta na provas de coagulação altas taxas de pneumonias de possiveis aspirações por pcr, causa baixa imunidade pela hipotermia) , precisa ter o maior cuidado .

            Efeitos : reduçao das demandas metabólicas e cerebrais  , queda de produção de CO2, tremores ,

desvio da curva de hemoglobina para esquerda , redução da PIC , bvradicardia , hipotenção , arritimia , prolonmgamento do espaço QRS e PR , aparecimento de onde de OSBORNE no ECG , que de dépito cardiáco , queda das pressões de enchimento ventricular , diurese profusa , resistência insulinica baixas imunidade , coagulopatia, fluxo intracecular de KCL  \Mgso4  e cálcio , inteções farcodinâmicas e farcocinéticas das drogas .

     TREMORES : São respostas fisiológicas normal na tentativa de manter o corpo aquecido , retardar o processo de resfriamento e aumenta o consumo de oxigênio e PIC, usas-e midazola fentanil e pancurônio

    KCL : o resfriamento causa fluxo intracelular de potássio. mgso4 , cálcio e fósforo , resultam em baixo nível sérico causando arritimias graves .

              Recomenta-se iniciar a reposição de eletrólitos na fase da indução e a suspenção do reaquecimento

   ONDA DE OSBORNE  : alteração elétrica que ocorre no QRS e ST observa-se no resfriamento

   DIURESE PROFUSA : diurese abundante

   FARMACOCINÉTICA : percursso que a medicação faz ( por onde entra passa absorve e sai )

   FARMACODINÂMICA : efeito da medicação

Elisa Santos  CTI 2

O QUE É FIBROSE CÍSTICA

    A mucoviscidose, mais conhecida como fibrose cística ou apenas FC, é uma doença genética, grave, sem cura, que afeta as glândulas exócrinas, provocando alterações nos pulmões, pâncreas, fígado e intestino.

A doença surge através de genes defeituosos transmitidos de pais para filhos. Quando a pessoa

herda o gene da fibrose cística, ela vai apresentar um "defeito" na produção das secreções, que se tornam espessas e em grande quantidade, prejudicando o bom funcionamento dos órgãos.O gen controla a produção de uma proteína que regula a transferência de cloreto de sódio através das membranas celulares.Quando ambos os gens são anormais a transferência de sódio e cloreto é defeituosa,conduzindo a desidratação e ao aumento de viscosidade das secreções. O muco (secreções) é diferente: grosso e mais pegajoso. Devido a sua forma e consistência, acaba obstruindo vários caminhos que existem no corpo humano, impedindo ou dificultando a passagem de substâncias que são importantes para o crescimento e funcionamento de algumas partes do organismo. O muco prejudica também o sistema digestivo, pois dificulta a digestão dos alimentos. Isso acontece porque as substâncias (enzimas) que deveriam passar pelos caminhos para ajudar na digestão dos alimentos, não conseguem chegar até eles para digeri-los. Este é o motivo que obriga o fibrocístico a fazer o uso de enzimas e vitaminas todos os dias, além de manter uma alimentação saudável e beber muita água, principalmente nos dias mais quentes e durante atividades físicas, nestes dias é aconselhável dar uma "pitadinha" de sal para reposição daquele perdido pelo suor excessivo. Assim como no sistema digestivo, o muco atinge também o sistema respiratório, bloqueando as vias pulmonares e assim prejudicando a passagem de ar através dos alvéolos pulmonares, uma vez que o muco (catarro) prende-se nesses "caminhos". A conseqüência desse processo é uma tosse natural, justamente para remover o muco do caminho onde o ar deve passar. Na FC, essa tentativa de remover o muco, acaba provocando uma tosse muito forte. Caso o muco esteja contaminado por bactérias, ele torna-se ainda muito mais pegajoso e espesso, havendo a necessidade do uso de remédios específicos para desprendê-lo dos pulmões

       Estudos científicos mostram que uma criança filha de dois portadores assintomáticos tem 25% de chances de ter a doença, 50% de ser um portador e 25% de não ter a doença . A FC é uma doença predominante na raça branca, sendo rara nas raças negra e asiática, o que torna um desafio para a comunidade científica mundial o estudo da genética das populações, no sentido de encontrar a cura definitiva. Apesar de continuar sendo uma doença genética grave, os avanços na terapêutica clínica, os novos antibióticos e os transplantes de pulmão e fígado, estão conseguindo diminuir a letalidade e aumentar a sobrevida dos pacientes, já chegando em média aos 40 anos de idade. Diagnosticar a fibrose cística precocemente e seguir um rígido e contínuo tratamento ainda é o melhor remédio.

EXAMES

Um teste de sangue está disponível para ajudar a FC. O teste procura por variações em um gene conhecido que causa a doença. Outros testes usados para diagnosticar a FC incluem :

- Em recém-nascidos com Fibrose Cística o nível de enzima digestiva tripsina no sangue é alto este nível pode ser medido em uma gota pequena de sangue coletada em um pedaço de papel de filtro (TESTE DO PEZIINHO)    . Embora essa técnica seja usada em teste de triagem neonatal, esse não é o teste definitivo.

- O teste de cloro no suor é o teste de diagnóstico padrão para FC . Um alto nível de sal no suor do paciente é sinal da doença.

- Raio X ou tomografia computadorizada do tórax

- Teste de gordura nas fezes

- Medição da função pancreática

- Tripsina e quimotripsina nas fezes

- Série do trato gastrointestinal superior (G) e do delgado .

SINTOMAS DA FIBROSE CÍSTICA  

    Os sintomas em recém-nascidos podem incluir :

- crescimento retardado

- dificuldade para ganhar peso normalmente durante a infância

- nenhuma evacuação nas primeiras 24 48 horas de vida

- Pele salgada.

    Os sintomas relacionados ao funcionamento do intestino podem incluir :

- Dor no abdômen devido a constipação grave

- Aumento de gases inchaço ou abdômen que parece inchado (dilatado)

- Náusea e perda de apetite

- Fezes pálidas ou com cor de argila , odor fétido, têm muco ou flutuantes

- perda de peso

   Os sintomas relativos aos pulmões e seios nasais podem incluir :

- Tosse ou aumento de muco nos seios nasais ou pulmões

- Fadiga

- congestão nasal causada por pólipos nasais

- Febre

- Aumento da tosse

- Aumento na dificuldade para respirar

- Perda de apetite

- Aumento de escarro

- Dor ou pressão no seio nasal causada por infecção ou pólipos

   Os sintomas podem ser observados em idade avançadas :

- infertilidade  (em homens)

- inflamação repetida do pâncreas ( pancreatite )

- sintomas respiratórios. 

TRATAMENTO DA FIBROSE CÍSTICA

   O tratamento para problemas pulmonares inclui :

- Antibióticos para prevenir e tratar de infecções nos pulmões e nos seios nasais. Eles podem ser tomados por via oral ou aplicados nas veias , ou por tratamentos respiratórios. As pessoas com fibrose cística podem tomar antibióticos somente quando necessário ou permanentemente. As doses normalmente são maiores que o normal .

- Medicamentos inalados para ajudar a abrir as vias respiratórias

- Terapia de substituição de enzima DNase  para afinar o muco e facilitar a expectoração

- Alta concentração de soluções salinas ( salina hipertônica )

- Vacina contra influenza e vacina antipneumococica polissacaridica (PPV) anualmente

- O transplante de pulmão é uma opção em alguns casos

- A oxigenioterapia pode ser necessária á medida que a doença pulmonar piora problemas pulmonares também são tratados com exercícios aeróbicos ou outras terapias para afinar o muco e facilitar a expectoração

   Tratamento de problemas intestinais e nutricionais podem incluir :

- Uma dieta especial rica em proteínas e calorias para crianças maiores e adultos

- Enzimas pancreáticas para ajudar a absorver gorduras e proteína

- suplementos vitamínicos, especialmente vitaminas A, D, E , K

   Cuidados e monitoramento em casa podem incluir :

- evitar o fumo a poeira, a sujeira , as fumaças , os produtos domésticos, mofo ou bolor

- limpar ou retirar muco ou secreções das vias respiratórias; Isso deve ser feito de uma  a , quatro vezes por dia . Pacientes , familiares e profissionais de saúde devem aprender sobre como fazer percussão torácica e drenagem postural para ajudar a manter as vias respiratórias limpas

- Beber líquidos em abundância isso é especialmente correto para bebês , crianças, em clima quente, quando houver diarreia  ou fezes soltas . ou durante atividade física adicional.

- Exercícios  duas ou três vezes por semana . Natação, corrida e ciclismo são boas opções  .

    EXPECTATIVAS

   A maioria das crianças com fibrose cística são razoavelmente saudáveis  até atingirem a idade adulta. Elas podem participar da maioria das atividades e devem frequentar a escola. Muitos adultos jovens com fibrose cística terminam a faculdade ou encontram emprego.

   A doença pulmonar piora ao ponto da pessoa ficar incapacitada. hoje a expectativa de vida média para pessoas com FC que vivem até a idade adulta é aproximadamente 37 anos, houve um aumento surpreendente nas últimas três décadas. O óbito é geralmente causado por complicações pulmonares .

 

   COMPLICAÇÕES POSSÍVES

   A complicação mais comum é a infecção respiratória crônica

- Problemas intestinais, como cálculos biliares, obstrução intestinal e prolapso retal

- Expectoração de sangue

- Insuficiência respiratória crônica

- Diabetes

- Infertilidade

- Doença hepática ou insuficiência hepática, pancreatite, cirrose biliar

- Desnutrição

- Pólipos nasais e sinusite

- Osteoporose e artrite

- Pneumonia  recorrente

- Pneumotórax

- Insuficiência cardíaca no lado direito .

   PREVENÇÃO

   Não existe nenhuma maneira de prevenir a fibrose cística. A triagem das pessoas com histórico familiar da doença pode detectar o gene da fibrose cística em 60 a 90 % dos  portadores

Fontes e referências :

 

Fontes e referências:

·         Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, Rosenblatt RL, Quittell L, Marshall BC; Clinical Practice Guidelines for Pulmonary Therapies Committee; Cystic Fibrosis Foundation Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: pulmonary complications: hemoptysis and pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1;182(3):298-306.

·         Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic fibrosis consensus report. Journal of Pediatrics. Aug 2008;153(2).

·         Stallings VA, Stark LF, Robinson KA, Feranchak AP, Quinton H. Evidence-based practice recommendations for nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: Results of a systematic review. Journal of the American Dietetic Association. May 2008;108(5).

·         Mogayzel PJ Jr, Flume PA. Update in cystic fibrosis 2009. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Mar 15;181(6):539-44.

·         Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, et al. Cystic Fibrosis Foundation evidence-based guidelines for management of infants with cystic fibrosis. J Pediatr. 2009 Dec;155(6 Suppl):S73-93.

Gecilda Souza  ( Cti 2 )

 
 



 
 

                                        

Tratamento de Queimados

O tratamento de uma queimadura na fase aguda implica: a estabilização dos sinais vitais, suporte nutricional, desbridamento da ferida; antibióticos; encerramento da ferida, prevenção e tratamento de complicações (infecções e lesões do pulmão); a reabilitação, terapia ocupacional e apoio psicológico.

Numa primeira fase do tratamento o equilíbrio do doente grande queimado passa por administrar uma "grande" quantidade de soros, que vão compensar o doente pela sua perda de líquidos existe uma fórmula, designada por Fórmula de Parkland modificada que permite calcular para cada doente a quantidade de soro (Lactato de Ringer) necessário, tendo em conta a % de área corporal queimada, a idade e o peso. Multiplica-se então 3ml X KG X % SCTQ e divide-se o resultado por 2, a primeira metade dos líquidos deve ser dada nas primeiras 8 horas após a queimadura, e o restante divide-se pelas segundas e terceiras horas. Esta é uma fase muito importante para a vida do doente. Depois de se tratar deste equilíbrio, começa-se então os procedimentos cirúrgicos e a valorização de outras intervenções, tais como: o controlo da dor; a nutrição e a prevenção da infecção.

Tratamentos cirúrgicos

O tratamento das queimaduras consiste na realização de pensos diários ou em dias alternados, em que são substituídos os pensos, as ligaduras e o produto a aplicar nas mesmas. Estes tratamentos podem ser realizados sob efeito de analgésicos, ajustados ao nível de dor do doente, ou sob efeito de anestesia geral ou através de uma combinação sedação e analgésico. 

Tratamentos cirúrgicos:

Escarotomias

São cortes a nível da pele, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objectivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolémica, em que existe um grande edema.

Fasciotomias

São cortes a nível da pele que vão até ao músculo, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objectivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolémica, em que existe um grande edema.

Desbridamento 

Este procedimento deve ser realizado precocemente de modo a acelerar o processo de cicatrização, minizando as sequelas funcionais e estéticas. Consiste na limpeza dos tecidos desvitalizados.

Desbridamento cirúrgico:

Vantagens:

•         Técnica mais rápida e eficaz para remover tecido necrótico, resíduos tóxicos e bactérias.

•         A circulação local pode ser imediatamente melhorada.

•         Diminuição do risco de infecção.

•         A hemorragia provocada, liberta várias citoquinas, importantes no processo inicial de eparação das feridas.

Desbridamento autolítico 

Ocorre naturalmente em todas as feridas onde existe um processo altamente selectivo que envolve células (ex: macrófagos) que liquidificam e separam espontaneamente o tecido necrótico do tecido saudável. 

Desbridamento mecânico 

É um método não discriminatório que remove fisicamente os detritos da queimadura. Pode ser feito através da raspagem com uma compressa húmida, pinça, tesoura... 

Enxerto 

Procedimento realizado sempre que não existe uma epitelização espontânea da área afectada. Podem ser realizados em “placa”, isto é, com a pele inteira tal como foi retirada da zona dadora e aplicado directamente sobre a área queimada, com agrafos (geralmente utilizado nas mãos, face e região cervical, áreas mais visíveis). Pode ser feito também em quando existe pouca pele disponível para recolha. 

Autoenxerto

Consiste na remoção de pele do próprio indivvíduo para colocar sobre a sua área queimada. 

Homoenxerto 

Aplicação de pele de cadáver humano sobre a área queimada, que terá um “papel” de penso fisiológico, deixando que a pele cicatrize por baixo.

Heteroenxerto

Aplicação de pele de porco. (não é utilizado). 

CONTROLE DA DOR

Infelizmente a dor está presente em todas as fases da queimadura, desde o acidente até ao pós-alta, em que o doente para recuperar fisicamente ainda necessita de muita fisioterapia e cirurgias reconstrutivas. Daí a importância da equipa de saúde estar disperta para este problema, sobretudo os enfermeiros que estão junto do doente 24 horas. Estes devem: avaliar constantemente a presença de dor, questionando o doente; determinar a resposta à dor e perceber os mecanismos para lidar com a mesma; administrar analgésicos prescritos sempre que o doente manifeste dor; auxiliar o doente em posicionamentos que promovam conforto e/ou diminuição da dor; explicar todos os procedimentos que possam ser algo dolorosos de modo a diminuir a ansiedade e respeitando o ritmo do doente e, permitir sempre que possível, escolhas em relação à execução do tratamento (ex: escolha da veia a puncionar, posição menos dolorosa para ajudar o doente na realização da sua higiene).

Nunca duvidar da dor do doente, ela tem sempre uma explicação.

SUPORTE NUTRICIONAL

Suporte nutricional

O suporte nutricional é muito importante para o doente queimado pois as suas necessidades metabólicas estão alteradas pela queimadura. Estes doentes têm que se alimentar de uma dieta hipercalórica e hiperproteica que contribui para a sua cicatrização. O doente grande queimado grave inicia normalmente a alimentação entérica tardiamente, tal como, devido às anestesias para a realização dos pensos, fica muitas vezes em jejum. Assim, é importante prevenir: a perda de peso e massa muscular; a desnutrição; o íleo paralítico; o risco de infecção, bem como promover o bom funcionamento gastro-intestinal, através da ingestão de líquidos precoce e de suplementos alimaentares. 

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

A perda da pele enquanto barreira ao meio ambiente, expõe o indivíduo aos microorganismos e consequentemente a infecções que podem colocar em risco a vida do doente. A infecção continua a ser a principal causa de morbilidade e mortalidade no doente queimado apesar das conquistas a nível da sua prevenção e tratamento.

São muitas as medidas assumidas nas unidades de queimados que contribuem para a prevenção da infecção, tais como: o uso de material individualizado e esterilizado (bata e luvas) para procedimentos; uso de touca e máscara; a lavagem e desinfecção das mãos tanto dos profissionais como das visitas; o isolamento e cuidados redobrados a doentes infectados; a limpeza e desinfecção cuidada de superfícies e materiais; antibioterapia dirigida e normas respeitadas por todos. È papel do enfermeiro informar doentes e família acerca destas normas para que possam ser cumpridas.

Bibliografia :

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Luckman e Sorensen (1996). Enfermagem Médico-Cirúrgica – Uma Abordagem Psicofisiológica. Guanabara Koogam, 71, 1916-1941

Luckman, J ; Sorensen, K – Enfermagem Fundamental. Lusodidacta, 1998. p.460-465.

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Willey, J & Sons Ltd – Altered Body Image – the nurse´s role. Edited by M. Salter. 1998. p.147-158.

www.queimados.com.pt/Default.aspx?tabid=90